Gátmetszés: tudomány vagy hagyomány?

Valószínűleg nincs olyan szülés előtt álló nő, akit ne foglakoztatna a legintimebb testrészének az egészsége, az épsége a szüléssel kapcsolatban. Olyan anya is van, aki annyira fél a gátmetszéstől vagy a gátsérüléstől, hogy ikább a műtéti szülést választja, csak azért, hogy nehogy sérüljön ez a nagyon is érzékeny terület. Ebben a bejegyzésben tehát a gátterület sérüléseiről, elsősorban a gátmetszésről és érintőlegesen a szülészeti erőszakról lesz szó.

Mielőtt belevágnánk a gátmetszés támájába, nézzük meg, hogy mi is egyáltalán a gátmetszés és hogy milyen típusú gátsérülések vannak! A nemzetközi szakirodalomban ennek az intim területnek a megnevezésére a latin perineum kifejezést használják: ezalatt értik a csiklótól a végbélnyílásig tartó robousz alatti területet, amibe beletartozanak a kis- és nagyajkak, a húgycső, a hüvely és a végbélnyílás. Amikor magyarul a gát sérüléséről vagy a gát védelméről beszélünk, akkor kifejezetten a hüvelybemenet és a végbélnyílás közötti területről van szó, ugyanis ez a rész a legkitettebb a sérüléseknek. A gátmetszést a jobb oldali kép szerinti állapotban végzik: ez egy ollóval végzett bemetszés vagy a végbélnyílás irányában (ritkábban) vagy pedig oldal irányban (fehér szaggatott vonal), amikor a kisbaba feje feszíti a szülőcsatorna kimenetét.

A gátmetszésnél átvágják a bőrt és átvágják az alatta lévő izomzatot is, ami nyolcas alakban öleli körül a hüvelybemenetet és a végbélnyílást. A szülés alatti gátrepedéseknek több fokozata van: elsőfokú sérülésről beszélünk akkor, amikor csak a bőr sérül, de az alatta lévő izomzat ép marad. Az ilyen jellegű gátsérülések nagyon könnyen és gyorsan gyógyulnak, nem igényelnek varrást sem. A másodfokú sérüléseknél már sérül a bőr alatti izom is, emiatt például a gátmetszés is másodfokú sérülésnek minősül. A másodfokú gátsrepedést – és a gátmetszést - a szülés után néhány öltéssel szükséges helyreállítani. Sajnos a sort lehet tovább fokozni: a harmadfokú sérüléseknél a végbélnyílás zárógyűrúje is sérül, a negyedfokú sérüléseknél pedig a végbélnyílás és a végbél is reped. Az ilyen harmad- és negyedfokú sérüléseket a szülés után egy külön műtéttel szükséges helyreállítani, de szerencsére az ilyen jellegű sérülések nagyon – nagyon ritkák! Természetesen a legfőbb cél az ilyen komoly sérülések megelőzése!

A gátsérüléseket – legyen az gátmetszés vagy szakadás - a nők nem véletlenül szeretnék minél jobban elkerülni! Velejárója, hogy szülés után a pisilés, a kakilás fájdalmas, de a seb húzódása miatt kényelmes szoptatási pozíciót találni sem lehet könnyű. Egy nyílt seb természetesen elfertőződhet, begyulladhat, ami nagyon fájdalmassá tudja tenni a szülés utáni időszakot. Nem nagyon beszélünk róla, de a gátsérülés hatással lehet a házaséletre is: a fájdalom megmaradhat a hat hetes gyermekágyas időszak után is: három hónappal a szülés után is, sőt akár még fél évvel a szülés után is érzékeny lehet a gátseb. Ez hozzájárulhat a szülés utáni hangulatingadozáshoz, akár a szülés utáni depresszió egyik kiváltója is lehet, különösen akkor, ha a fájdalom párosul vizelettartási problémákkal, gáztartási nehézségekkel vagy akár a széklettartási gondokkal.

Emiatt teljesen jogos, hogy mi nők szeretnénk elkerülni mindenféle gátsérülést, amennyire csak lehet, beleértve a gátmetszést is. Ezzel kapcsolatban az első logikus kérdés az, hogy hát milyen gyakran fordulnak elő gátsérülések? A gátsérülés kapcsán a legfontosabb tényező, amitől függ a gátsérülés gyakorisága, az a szüléskísérő orvos vagy szülésznő gyakorlata: mit csinál, hogy csinál, mit nem csinál a kitolási szakaszban. Erről a témáról, a gátvédelemről, egy következő bejegyzésben lesz szó részletesen, de az tény, hogy a bábai gyakorlatban (amikor szülésznők önállóan kísérik a szüléseket otthonszüléseknél, illetve külföldön intézeten belüli szüléseknél is) azt tapasztalták, hogy a nőknek körülbelül 70%-a nem szenved semmiféle sérülést a szülés során. Hollandiában, ahol a szülészeti ellátás kórházban és kórházon kívül is leginkább közelít a bábai modellhez, hüvelyi szüléseknél az ép gát arány 60,4% országosan, ami fantasztikusan jó eredmény!

De mi történik azokkal az anyákkal, akiknél sérül a gát a szülés során? Akik sérülést szenvednek, azoknak a fele csak elsőfokú sérülést szenved, ami tehát egy felületi sérülés és nem szükséges varrni és nem igazán okoz semmiféle problémát. A szülés során gátszakadást tapasztaló nők másik felénél az izom is sérül, tehát olyan szintű a sérülés, mintha gátmetszést végeztek volna. A nőknek pedig egy nagyon-nagyon pici hányada (1% alatt) sajnos súlyosabb, harmad- vagy negyedfokú sérülést szenved.

Mi a helyzet Magyarországon? Sajnos nyilvános szülészeti statisztikák nem léteznek, de az anyai tapasztalatokra építő vizsgálatok egyértelműen azt erősítik meg, hogy Magyarországon nagyon gyakori a gátmetszés, ez egy nagyon „divatos” szülészeti beavatkozás és bizony vannak olyan kórházak, olyan orvosok, ahol a hüvelyi szüléseknél szinte minden esetben alkalmazzák a gátmetszést. Ezt támasztja alá egy kismama nekem írt e-mail üzenete: a terhesgondozáson a gátvédelemről érdeklődött, de az orvos leintette, hogy hát ugyan mit képzel, a gátmetszés az első baba születésénél KELL és pont.

Úgyhogy nézzük meg honnan ered a gátmetszés, ez az orvosok körében nagyon nagy, anyák körében jóval kisebb népszerűségnek örvendő beavatkozás!

Utazzunk egy jó nagyot térben és időben, menjük el az 1920-as évek Amerikájába!

Dübörög az ipar, füstölnek a kémények, tombol a kapitalizmus, épülnek a felhőkarcolók...és érkeznek tízezresével a bevándorlók Európából, akik jönnek szerencsét próbálni a lehetőségek országába az első világháborúban megnyomorodott és elszegényedett Európából...Nemcsak a gyárak, de a szülészetek is csúcsra vannak járatva, ebben a pörgő gazdaságban rengeteg baba születik, de sajnos a szülészeti mutatók rendkívül rosszak: túlzsúfoltak a kórházak, magas a csecsemőhalandósás és az anyai halálozás is. 134 szülésből egynél életét veszti az édesanya.

Ebben a rendkívül gyorsan fejlődő gazdaságban megkezdődik a sorozatgyártás. Henry Ford T-mobiljai legördülnek a szalagról, minden az ésszerűsítésről, a technológiáról, a gépek és a tudomány mindenhatóságáról szól. A szülés viszont nehezen kordában tartható: hol ennyi ideig tart, hol annyi ideig, hol így kezdődik, hol úgy, hol ekkor, hol akkor – logikus következtetés, hogy a női test „hibásan” működik, hiszen nem úgy működik, mint egy kiszámítható gép! A rohamos fejlődésből természetesen a nők is kiveszik a részüket: a korai feminista mozgalmaknak, a szüfrazsetteknek nemcsak a szavazati jog, de a fájdalommentes szülés is a célkitűzéseik között szerepelt az egyenjogúság nevében, mondván, hogy ebben a fejlett, XX. században kell, hogy legyen a szülési fájdalom elkerülésére valami technikai megoldás. Epidurális érzéstelenítés még nem volt, így a szülés során a nőket egészen egyszerűen elkábították! Ezt a módszert (twilight sleep)  egyébkánt legelőször Angliában, Viktória királynő szüléseinél alkalmazták, még az 1800-as években... A legalsó képen éppen egy kismamát készítenek fel a kábításos szülésre. Ebben az elkábított állapotban a nők kontrolálatlanul dobálnák magukat, ezért egy kényszerzubbonyszerűséget adnak rá és nemes egyszerűséggel lekötözik az ágyra. A fájdalmat fogja érezni, de a kábítás miatt ebből az égvilágon semmire nem fog emlékezni, amikor magához tér.

Ebben az ipari szemléletű, robogó világban egy chicago-i szülész-orvos, Dr. Joseph Bolivar De Lee 1920-ban leírta a szülés „technológiáját”, amivel a szülést hatékonyabbá és kiszámíthatóbbá lehet tenni. A mű címe: Megelőző fogós szüléslevezetés (Prophilactic forceps delivery). De Lee doktor műve mai szemmel nézve finoman szólva „durva” olvasmány. A szülés szerinte egy kiszámíthatatlan, beteges dolog, hiszen az nem „normális”, hogy egy nagy babafejnek egy olyan kis nyíláson kelljen átférnie. Ezért az általa bevezetett technológia abból állt, hogy az elkábított nőknél a méhszáj teljes tágulatánál csinálnak egy szép nagy gátmetszést, bevezetik a fogót egészen mélyre, megragadják és elfordítják a baba fejét és szépen kihúzzák a külvilágra. De Lee doktor azt írta a tanulmányában, hogy ezzel az eljárással megvédi a gátat (hm..hm...hm..), megvédi a kisbabákat az agysérüléstől (merthogy az veszélyes a babának, hogy belefeszül a fejecskéje a hüvelynyílásba) és ráadásul a helyreállító varrás során még a szűzesség állapotát is vissza lehet állítani! Tehát igen, az a bizonyos „férjöltés” is Joseph Bolivar De Lee doktortól származik, amit néhány orvos (illetve inkább hentes) a mai napig alkalmaz a szülészeti gyakorlatában!

Egy pillantatra kanyarodjunk el Dr. De Lee-től, és nézzük meg, hogyan működnek az orvosi kutatások – normális körülmények között! Ha egy orvos vagy kutató kitalál valamit, akkor azt be kell bizonyítania egy hiteles kutatással. A kutatások alapja az, hogy a páciensek egyik felét véleltenszerűen a szóbanforgó eljáráshoz (gyógyszerhez, módszerhez) rendelik, a másik részüknek pedig vagy placebót adnak, vagy egyszerűen nem alkalmazzák a vizsgált eljárást vagy módszert. Az eredményeket utána összevetik, statisztikai próbáknak teszik ki és ez alapján határozzák meg, hogy az adott gyógyszernek, eljárásnak, módszernek van-e valamilyen hatása vagy nincs.

Nahát De Lee doktor tanulmányában szó sem volt semmiféle ilyen összehasonlító kutatásról! Ez a híres chicago-i professzor volt a kor sztár szülésze, szakami influencere, így amit ő mondott, azt a többi orvos készpénznek vette és kérdés nélkül elfogadta! Az Amerikai Egyesült Államokban a mélyfogós, kábításos szülés egészen a hetvenes évekig, az epidurális érzéstelenítés megjelenéséig alkalmazták rutinszerűen a kórházi szüléseknél. Természetesen voltak azért néhányan, akik az „új technológiával” nem értettek egyet: a hagyományos bábák, akik javarészt afro-amerikaik voltak, szervezetlenek voltak, anyáról leányra örökölték a mesterségüket és nem volt formális képzésük sem. Azt hiszem nem kell ecsetelnem, hogy a vitában – már ha ezt egyáltalán vitának lehet nevezni – a "tanulatlan, piszkos, buta és fekete” nőknek vagy a gazdag, tanult, fehér férfi orvosoknak a szava volt-e a perdöntő... Úgyhogy a gátmetszés megkezdte világhódító útját! A világ más részein egy icipici azért megmaradt még a józan észből: sem a kábításos szülés, sem a mélyfogós eljárás nem terjed el Észak-Amerikán kívül, de a gátmetszésre valahogy nagyon fogékonyak voltak az orvosok szerte a világon! Gátmetszést alkalmaztak minden szülésnél Japántól Brazíliáig, Kanadától Egyiptomig mindenhol a világon, ahol a nyugati orvoslás terjedt el.

A 90-es években (tehát 70 éve elteltével!!!) Kanadában azért megfordult néhány kutatónak a fejében a gondolat: nézzük már megy, hogy mi is a helyzet a gátmetszéssel! Tényleg igaz minden, amit Dr. De Lee írt 1920-ban? A történet fricskája, hogy a kutatást nagyon nehéz volt kivitelezni! A szülészorvosok körében a gátmetszés szükségessége olyan mély meggyőződésként élt, hogy borzasztóan nehéz volt rávenni őket arra, hogy ne vágjanak! A gátmetszés mellőzése körülbelül annyira abszurd ötletnek számított, mintha egy sebészt arra kértek volna, hogy ne fertőtlenítse a szikét a műtét előtt! Néhány év alatt azért mégiscsak sikerült a kutatást megcsinálni. Az eredmény? Nincs különbség az agysérülések gyakorisábában a gátmetszés miatt. Nem törvényszerű, hogy minden nő sérül a szülés során. Viszont: sokkal több (huszonkétszeres!) a harmad- és negyedfokú gátsérülések előfordulása, amikor alkalmaznak gátmetszést! Ha belegondolsz, ez teljesen logikus! Gondolatban vegyél elő egy vászonlepedőt és próbáld széttépni. Egy új lepedő esetében ez valószínűleg nem fog sikerülni. Viszont ha ollóval belevágsz, utána gyönyörűen tudod majd továbbhasítani a vásznat! Pontosan ez történik a gátterület szöveteivel is a gátmetszés következtében!

A kanadai kutatás után még volt jónéhány kutatás ebben a témában a világ több pontján, de mindegyik ugyanerre a kövekeztetésre jutott! A megelőzésként alkalmazott gátmetszéssel az égvilágon semmit nem előznek meg! Ráadásul azt is tapasztalták, hogy a természetes másodfokú gátsérülés kevésbé fájdalmasan, jobban és gyorsabban gyógyul, mint az ollóval vágott gátmetszés. Egyetlen dolgot sikerült visszaigazolni De Lee doktor állításaiból: a vágott sebet könnyebb varrni, mint a repedést. Noll Andrea Nandu, egy ismert magyar bába ezt ahhoz az abszurd helyzethez hasonlította, mintha valaki síelés előtt beugrana a balesetire, hogy ugyan törtjék már el a lábát szépen, merthogy azt jobban össze lehet forrasztani, mint egy csúnya szilánkos törést...

A mai szülészeti útmutatások, irányelvek a legfrissebb kutatásokra épülve eléggé egyértelműen fogalmaznak. Az Egészségügyi Világszervezet a családbarát szülészeti eljárásokat részletező irányelveiben feketén-fehéren azt mondja: A rutinszerűen vagy nagyvonalúan alkalmazott gátmetszés alkalmazása nem javasolt. A 2021. májusában kiadott Tájékoztató várandósok részére című magyar dokumentum, amit a szülészeti- nőgyógyászati szakmai felügyelő hagyott jóvá így fogalmaz: „Minden nőnek joga van gátvédelemmel szülni – első szülésnél is. Gátmetszést valójában csak nagyon ritkán lenne indokolt végezni: valós vészhelyzet elhárítására. Indokolatlanul, rutinból végzett gátmetszés szakmai hiba. Jobb, ha magától reped a gát, mintha a repedés megelőze céljából vágják.” Egy másik magyar dokumentum, amit az EMMI adott ki 2019-ben a szülészeti szakemberknek - szülészorvosoknak és szülésznőknek – az alábbi ajánlást teszi: „Gátmetszés végzése rutinszerűen nem ajánlott, javasolt viszont abban az esetben, ha műszeres szülésbefejezésre van szükség, vagy az anya gátja szokatlanul magas és pozícióváltással sem tágul, vagy magzati distress alakul ki.”

A fentiekből kitűnik, hogy mint minden szülészeti beavatkozás, a gátmetszés is indokolt lehet, nagyon ritka esetekben! Indokolt lehet akkor, ha valóban probléma van a babával – ami nem csak a normális élettani pulzuscsökkenés, ami jellemző a kitolási szakaszra – és emiatt a babának tényleg minél hamarabb meg kell születnie. Indokolt a gátmetszés akkor is, ha a kisbabát fogóval vagy vákuummal kell a világra segíteni. A magas gáttal kapcsolatban próbáltam nyomozni, hogy mit is jelent ez pontosan, de a kifejezéssel nem találkoztam a szakirodalomban. A „magas gát” valószínűleg elég széles értelmezésenk enged teret, bár még ebben az esetben is az ajánlás a kitolási pozíció változtatását javasolja elsőként és NEM a gátmetszést! Mennyire gyakoriak ezek a helyzetek, amikor valóban szükséges a gátmetszés? A szakirodalom elég változó számokról ír, de az biztos, hogy ez 5% alatt van; bábai gyakorlatban pedig a statisztikák még az 1%-os gátmetszési arányt sem érik el!

A kismama e-mailjére - akit az orvos „helyrerakott”, hogy hát mit is képzel, merthogy első babánál KELL a gátmetszés -  most nyilvánosan válaszolok a fentiek összefoglalásaként..
Ha egy orvos ma, 2022-ben azt mondja, hogy a gátmetszés első szülésnél szükéses, akkor nincs tisztában a legfrissebb szülészeti kutatások ereményeivel, nem képzi magát és a szülészorvosi gyakorlatát egy száz évvel ezelőtti idejétmúlt és káros szokásra alapozza! Ha pedig a kutatási eredmények ismeretében alkalmaz gátmetszést, akkor ezzel tudatosan megszegi a Hipokratészi esküjét (Ne árts!), és szülészeti erőszakot alkalmaz a szakmája gyakorlása során!

Mindkettő nagyon szomorú és elfogadhatatan! 

Ezért is annyira fontos, hogy mi nők tudatosak legyünk a szülésünkkel kapcsolatban, hogy bevonjuk magunkat a szüléssel kapcsolatos döntésekbe és hogy felemeljünk a hangunkat a korszerű, minden nőnek alanyi jogon járó emberséges és kutatási eredményekre alapozott szülészeti ellátásért!